Варикозная болезнь вен нижних конечностей (хроническая венозная недостаточность) чрезвы­чайно распространена в современном мире. Ее с полным основанием можно назвать болезнью человеческой цивилизации. С тех пор как наши предки стали ходить не на четвереньках, а на но­гах, это заболевание постоянно преследует чело­века. Увеличению его частоты способствуют дли­тельные статические нагрузки: долгое пребыва­ние в положении стоя или сидя; прием эстрогенных препаратов — женских половых гормонов (они содержатся, например, в оральных контра­цептивах); беременность и пр. Различные формы варикозной болезни вен встречаются у 35–60% женщин. Более того, это заболевание стреми­тельно молодеет и выявляется уже у каждого де­сятого школьника 12–13 лет.

Как же возникает варикозная болезнь вен? Венозная система нижних конечностей состоит из глубоких и подкожных вен; они соедине­ны между собой венами, которые назы­ваются коммуникантными. Особен­ность коммуникантных вен состоит в том, что в них расположены венозные клапаны, которые обеспечивают пра­вильный кровоток по венам нижних конечностей. В норме кровь из подкожных (поверхностных) вен поступает в глубо­кие и далее по венозной системе уст­ремляется к сердцу. Когда нарушается функция клапана, возникает обратный ток крови и варикозное расширение ве­ны. Суть варикозной болезни вен нижних конечностей можно выразить двумя словами: возникает «извращенный кро­воток», т.е. кровь течет по венам в об­ратную сторону.

Варикозная болезнь сопровождается рядом клинических проявлений и ос­ложнений (тромбофлебиты — образо­вание тромбов и воспаление вен, крово­течения, трофические изменения кожи — кожа становится сухой, тонкой, на ней легко образуются язвы и т.д.), зна­чительно снижающих трудоспособность и качество жизни человека.

Все это делает разработку эффек­тивной системы профилактики и лече­ния варикозной болезни важной меди­ко-социальной проблемой.

Выделяют следующие стадии нару­шения венозного оттока:

1) стадия компенсации, при кото­рой сколько-нибудь выраженных расстройств венозного оттока в конечнос­ти нет. Телеангиэктазии (сосудистые звез­дочки) или мелкие вены заставляют моло­дых женщин обратиться к врачу исключи­тельно по косметическим мотивам.

2) стадия субкомпенсации — характеризуется появлением болей и оте­ков при физической нагрузке и их исчез­новением при отдыхе и горизонтальном положении конечностей;

3) стадия декомпенсации — тро­фические нарушения (возможно обра­зование язв), с наличием постоянной отечности голеней и стоп, болевого синдрома, быстрой утомляемости, пиг­ментации, появление экземы и т.д.

Факторы риска

Роль наследственности в развитии варикозной болезни на основании мно­гочисленных исследований не находит однозначного подтверждения. Но со­вершенно очевидно, что на развитие этого заболевания влияют факторы окружающей среды, особенности образа жизни и питания.

Женщины страдают этим заболева­нием в 3–4 раза чаще мужчин, и бере­менность считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни. Основными провоцирующими моментами являются увеличение ОЦК, (объема циркулирующей крови) и комп­рессия (сдавление) беременной маткой забрюшинных вен. Результаты исследований также свидетельствуют, что вто­рая и последующие беременности при­водят к росту частоты варикозной бо­лезни на 20 — 30%.

Доказанным фактором риска вари­козной болезни является ожирение. Образ жизни также оказывает суще­ственное влияние на развитие и тече­ние варикозной болезни. В частности, неблагоприятным воздействием обла­дают длительные статические нагруз­ки, связанные с подъемом тяжестей или неподвижным пребыванием в по­ложении стоя и сидя. Неблагоприят­ное влияние на течение варикозной болезни оказывают тесное нижнее белье, сдавливающее венозные сосу­ды на уровне паховых складок, и раз­личные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление.

Высокая частота варикозной болез­ни в индустриально развитых странах связана и с особенностями питания. Высокая степень переработки пищевых продуктов и снижение количества в ра­ционе сырых овощей и фруктов привели к постоянному дефициту растительных волокон, необходимых для восстановле­ния венозной стенки, и хроническим запорам, которые являются причиной постоянного повышения внутрибрюшного давления.

На частоту варикозной болезни ока­зала влияние даже эволюция унитаза, увеличение высоты которого в евро­пейских странах привело к необходимости включать в процессе дефекации мышцы брюшного пресса, следствием чего является повышение внутрибрюшного давления.

Изменение гормонального фона то­же оказывают влияние на возникнове­ние варикозной болезни. Его роль в последние годы прогрессивно возрас­тает, что связано с широким использо­ванием средств гормональной контра­цепции.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза и выбора необходимых диагностических исследований врач тщательно изу­чает анамнез (историю жизни и болезни) и жалобы пациента.

Наиболее характерным проявлением поражения венозной системы нижних конечностей является усталость в ногах после длительного пребывания в положении стоя. Эти симптомы обычно уменьшаются или полностью проходят после ходьбы, а также придания ногам возвышенного положения.

Кроме заболеваний периферических сосудов, болевой синдром в нижних конечностях могут провоцировать болезни опорно-двигательного аппарата {остео­хондроз — деградация, разрушение межпозвонковых дисков; сколиоз; артриты — воспаление суставов; тендовагиниты — воспаление сухожилий; миозиты — воспаление мышц; плоскостопие и др.).

Ночные мышечные судороги не относятся к типичным симптомам варикозной болезни, но их наличие могут также отмечать некоторые пациенты с заболеваниями вен.

Боль в области передней, задней по­верхности бедер чаще всего свидетельствует о поражении нервных стволов. Боль в коленном суставе, усиливающа­яся при ходьбе и приседаниях, — типич­ный симптом артрита. Резкие или тяну­щие боли в паховой области могут быть обусловлены тазобедренным остеоартрозом или остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Осмотр позволяет выявить такие из­менения, как сосудистые звездочки, «чер­вячки» варикозно расширенных вен.

Кроме данных осмотра современная диагностика варикозной болезни бази­руется на данных специальных инстру­ментальных методов исследования.

Первоочередное значение имеет ультразвуковое исследование с допплерографией (исследование тока крови по сосудам), которое необходимо выпол­нять всем пациентам с варикозной бо­лезнью. Этот метод позволяет быстро и достоверно оценить проходимость маги­стральных (больших) вен, а также выя­вить нарушения в работе клапанного аппарата вен.

Дуплексное сканирование — самый информативный метод обследования пациентов с варикозной болезнью, поз­воляющий получить исчерпывающую информацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен (сосудов, соединяющих глубокую и подкожную вены). Это ультразвуковой метод с при­менением особых аппаратов, которые позволяют исследовать не только круп­ные, но и мелкие сосуды.

Использование ультразвуковых ме­тодов оценки состояния венозной систе­мы нижних конечностей позволяет не производить рентгеноконтрастную фле­бографию (во время этого исследования в вену вводят рентген-контрастное вещество и делают рентгеновский снимок) при обследовании пациентов с варикоз­ной болезнью.

Консервативное лечение варикозной болезни вен (лечение без приме­нения оперативного вмешательства)

Основными целями консервативных мероприятий при варикозной болезни являются устранение хронической ве­нозной недостаточности, профилактика рецидивов заболевания, сохранение трудоспособности, а также повышение качества жизни пациентов.

В соответствии с поставленными целями лечение призвано решить сле­дующие задачи:

• устранение факторов риска (кор­рекция образа жизни, питания, рацио­нальное трудоустройство и др.);
• улучшение тока крови по венам (эластическая компрессия, лечебная физкультура и др.);
• коррекция нарушений микроцир­куляции — циркуляции крови по мел­ким сосудам, тока лимфы;
• устранение воспалительных ре­акций.

Программа консервативного лечения в зависимости от степени хронической венозной недостаточности:

Iстепень — синдром «тяжелых ног». Эластическая компрессия: комп­рессионный трикотаж помогает веноз­ным сосудам проталкивать кровь к серд­цу, устраняя венозную недостаточность {лечебный трикотаж I — II класса). Эпизодические курсы фармакотерапии: прием специальных лекарственных пре­паратов по 10— 14 дней несколько раз в год.

IIстепень — преходящий отек. Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II класса). Повторные курсы фармакотерапии.

III— IVстепени — стойкий отек, пигментация, экзема, трофическая яз­ва. Эластическая компрессия (лечеб­ный трикотаж II — III класса). Непре­рывная комбинированная фармакотера­пия, медикаментозное лечение — пос­тоянное применение соответствующих лекарственных препаратов.

Сейчас существует большое количе­ство флеботропных препаратов: ДЕТРАЛЕКС, ВЕНОРУТОН, ЭНДОТЕЛОН, ЭСКУЗАН, ДОКСИУМ и т.д. Предпочти­тельным препаратом для лечения вари­козной болезни во время беременности признан ДЕТРАЛЕКС, однако из-за от­сутствия данных относительно проник­новения препарата в молоко кормящим матерям его прием не рекомендуется. ВЕНОРУТОН противопоказан к приме­нению в I триместре беременности, но его можно применять в период грудного вскармливания. Применение ЭНДОТЕЛОНА, ЭСКУЗАНА_, ДОКСИУМА в пери­оды беременности и грудного вскармли­вания противопоказано.

Наряду с флеботропными лекар­ственными средствами при варикозной болезни нижних конечностей использу­ют препараты других фармацевтических групп. Это могут быть:

• нестероидные противовоспали­тельные средства (ИБУПРОФЕН, ДИКЛОФЕНАК идр.) и антибиотики;
• ферментные препараты (ВОБЭНЗИМ, ФЛОГЭНЗИМ);
• препараты, нормализующие свер­тываемость крови (ПЕНТОКСИФИЛИН, АСПИРИН, ДИПИРИДАМОЛ, производные никотиновой кислоты и др.).

Применение указанных препаратов во время беременности и грудного вска­рмливания ограничено, они назначают­ся по строгим показаниям лечащим вра­чом.

В комплексной терапии варикозной болезни могут применяться местные ле­карственные средства (мази, гели). В зависимости от основного активного ком­понента их можно разделить на несколь­ко групп по действующему веществу:

• гепарин (ЭССАВЕН-ГЕЛЬ, ЛИОТОН 1000-ГЕЛЬ и др.);
• нестероидные противовоспали­тельные средства (ДИКЛОФЕНАК-ГЕЛЬ, ФАСТУМ-ГЕЛЬ и др.);
• флеботоники (ВЕНОРУТОН- ГЕЛЬ, ГИНКОР -ГЕЛЬ и др.).

Разнообразные мази и гели проникают на ограниченную глубину и, в лучшем случае, мо­гут воздействовать на внутрикожные сосуды, не оказывая влияния на другие органы и сис­темы.

Необходимо подчеркнуть, что во время беременности средства для местного лечения необходимо сочетать с эластической компрессией (лечебный компрессионный трикотаж) и системной фармакотерапией.

Лечение варикозной болезни после родов

Восстановление вен после беременности происходит в те­чение года, поэтому оценивать состояние вен для установления показаний к хирургическому ле­чению и проведению

флебосклерозирующего лечения нужно не ранее чем через один год после родов. С целью динамического наблюдения, коррекции прово­димой терапии, оценки эффек­тивности лечения необходимо посещать хирурга каждые 6 ме­сяцев.

Флебосклерозирующая те­рапия. Флебосклерозирующее лечение предполагает введение в расширенную вену склерозирующего препарата, что ведет к об­разованию соединительной ткани на месте варикозно расширенной вены. Такое лечение является полноправным методом лечения варикозной болезни.

В качестве самостоятельного метода лечения флебосклерозирующую терапию применяют при отсутствии «извращенного кровотока» в случаях:

1. внутрикожного варикоза (сосудистые звездочки, мелкие вены);
2. сегментарного варикозно­го расширения притоков магист­ральных подкожных вен.

При наличии варикозной бо­лезни с «извращенным кровото­ком» флебосклерозирующее лечение, по косметическим соображени­ям, может быть выполнено после хирур­гической операции.

Для проведения флебосклерозирующего лечения используют только те препараты, которые зарегистрированы и разрешены к применению Фармако­логическим комитетом Российской Фе­дерации.

Флебосклерозирующее лечение дол­жен выполнять врач (хирург или сосу­дистый хирург), прошедший специаль­ную подготовку.

Альтернативные методы лечения телеангиэктазий (сосудистых звездо­чек), такие, как лазерокоагуляция, электрокоагуляция, озонотерапия, ме­нее эффективны и дают высокий про­цент рецидивов (возвращения болез­ни) в ближайшее время после лечения.

Противопоказаниями к склеротерапии являются:

• тромбозы глубоких и тромбофле­биты поверхностных вен;
• местная или общая инфекция;
• аллергические диатезы;
• беременность и период грудного вскармливания;
• ожирение.

Хирургическое лечение. Учитывая особенности варикозной болезни с пре­обладанием клинически выраженных и осложненных форм, основным методом лечения этого заболевания в России следует считать хирургическое вмешательство.

Настоятельными показаниями к хи­рургическому вмешательству при вари­козной болезни следует считать прогрессирование хронической венозной не­достаточности с проявлением трофичес­ких расстройств и осложнений (крово­течения, тромбофлебиты).

Принципы хирургического лечения:

• устранение патологического рефлюкса (заброса) крови из глубоких вен в поверхностные;
• ликвидация варикозно расширен­ных поверхностных вен.

После завершения хирургического вмешательства необходима немедлен­ная эластическая компрессия нижних конечностей, способы и продолжитель­ность которой описаны ниже.

Максимально ранняя активизация больных после операции является од­ним из эффективных способов предотвращения послеоперационного венозно­го тромбоза.

В настоящее время существуют все необходимые условия для своевремен­ного выявления варикозной болезни вен нижних конечностей. Это позво­ляет проводить оптимальное лечение заболевания в зависимости от стадии болезни и степени выраженности хро­нической венозной недостаточности.

Специализированная помощь паци­ентам с варикозной болезнью вен с пре­имущественным использованием минимальных хирургических вмешательств и лечения в стационаре «одного дня», а также продуманная система реабилита­ции позволяет получить ощутимый эф­фект.

Следует напомнить читательницам, что, к сожалению, болезнь обратного развития не имеет и только постоянное внимание к своему здоровью, регуляр­ное наблюдение хирурга позволит избе­жать появления осложнений.

Алексей Машинский, врач-хирург, к.м.н.
Журнал «9 месяцев», № 7, 2005 г.